Jako konstruować zakres ubezpieczenia 

Cechą wspólną dla całego rynku ubezpieczeń jest doświadczenie z konkretnych, indywidualnych zdarzeń.  Stanowią one podstawę dla wszystkich uczestników rynku zarówno w kształtowaniu zakresu ochrony, wysokości składki, sposobu kalkulacji rezerw szkodowych oraz strategii i taktyki likwidacji szkód. 

Nie sposób pozbyć się wrażenia, że mimo obiektywnie wspólnych doświadczeń,  dla pośredników, underwritingu, inżynierów ryzyka czy likwidatora szkód każde z takich zdarzeń wygląda zupełnie odmiennie. Poniekąd zrozumiała jest metamorfoza pewności w niepewność wynikająca z zajścia zdarzenia, które (mimo najlepszych intencji) przedstawia problem interpretacyjny dla obu stron stosunku ubezpieczeniowego. Trudno w tych przypadkach nie dostrzegać potrzeby jak najszybszego stanowiska ubezpieczyciela w kwestii odpowiedzialności ze strony ubezpieczonego i jego pełnomocnika oraz towarzyszącej takiemu zdarzeniu powściągliwości zakładu ubezpieczeń. 

Szczególnym tego przykładem są szkody o znacznych rozmiarach, w których dane zdarzenie z jednej strony ma bezpośredni wpływ na dalsze funkcjonowanie przedsiębiorstwa, a z drugiej rodzi obawę podjęcia zbyt pochopnej decyzji. Mamy, zatem przypadek pata decyzyjnego, którego dość powszechnym rozwiązaniem jest wypłata zaliczki na poczet odszkodowania bez przesądzania odpowiedzialności. Metoda ta jest stosowana w sprawach, w których proces likwidacji trwa już dłuższy  czas, natomiast brak jest perspektyw na podjęcie decyzji i uruchomienie płatności w przewidywalnym horyzoncie czasowym. Taka praktyka, mimo swoich wad, wychodzi naprzeciw oczekiwaniom wszystkich zainteresowanych, dając poczucie wartości z posiadania ubezpieczenia. 

Sprawa, o której mowa nie ogranicza się jedynie do zdarzeń skutkujących znacznym rozmiarem lub wartością. Sprowadza się raczej do interpretacji przyszłych, ale w perspektywie czasu pewnych zjawisk, które będą miały wpływ na operacyjne i finansowe funkcjonowanie ubezpieczonych, pośredników i zakładów ubezpieczeń. Rzeczą fundamentalną w takim ujęciu jest precyzyjne określenie optymalnego rozwiązania ubezpieczeniowego z perspektywy ubezpieczonego oraz odpowiadającej wysokości składki. Kwestia sprowadza się również do bezpieczeństwa klienta w szerokim tego słowa znaczeniu, komforcie pracy pośrednika zarówno w zakresie jego odpowiedzialności za potencjalne błędy w doradztwie i trwałości relacji z klientem oraz akceptacji przyjętych rozwiązań przez zakład ubezpieczeń. 

Pandemia COVID-19, podobnie jak każda gwałtowna zmiana pewnej ustabilizowanej sytuacji rynkowej, niesie za sobą nowe pytania i nowe wątpliwości. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy ubezpieczeniowy charakter pandemii jest zjawiskiem wyjątkowym pod każdym względem. W powszechnym użyciu funkcjonują przecież klauzule braku dostępu do lokalizacji wskutek decyzji administracyjnych władz państwowych, różnie zresztą zdefiniowanych. To, co jest absolutnie nowe to zasięg terytorialny i okres trwania takich ograniczeń. I znowu powstała na bazie tych doświadczeń kwestia czy pośrednik miał obowiązek zasugerować takie rozwiązania swoim klientom, a jeśli odpowiedź na to pytanie jest twierdząca, jaki jest zakres jego odpowiedzialności. Straty ubezpieczonych są bowiem i pewne, i wysokie. Nie sposób też uciec od odpowiedzi, jakie podejście do takich rozwiązań przed pandemią prezentowali ubezpieczyciele, a większość oferowała raczej oszczędne propozycje tak w zakresie, jak również wysokości. 

Pandemia COVID-19, podobnie jak każda gwałtowna zmiana pewnej ustabilizowanej sytuacji rynkowej, niesie za sobą nowe pytania i nowe wątpliwości. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy ubezpieczeniowy charakter pandemii jest zjawiskiem wyjątkowym pod każdym względem. W powszechnym użyciu funkcjonują przecież klauzule braku dostępu do lokalizacji wskutek decyzji administracyjnych władz państwowych, różnie zresztą zdefiniowanych. To, co jest absolutnie nowe to zasięg terytorialny i okres trwania takich ograniczeń. I znowu powstała na bazie tych doświadczeń kwestia czy pośrednik miał obowiązek zasugerować takie rozwiązania swoim klientom, a jeśli odpowiedź na to pytanie jest twierdząca, jaki jest zakres jego odpowiedzialności. Straty ubezpieczonych są bowiem i pewne, i wysokie. Nie sposób też uciec od odpowiedzi, jakie podejście do takich rozwiązań przed pandemią prezentowali ubezpieczyciele, a większość oferowała raczej oszczędne propozycje tak w zakresie, jak również wysokości. 

Warto skoncentrować się na próbie odpowiedzi na pytanie, jak kształtować zakres ubezpieczenia w „normalnych i typowych” okolicznościach z perspektywy ubezpieczonego, pośrednika i zakładu ubezpieczeń. Paradoksalnie podejście ubezpieczonego i jego pełnomocnika nie jest w każdym przypadku jednolite. Efektem tego, dopiero na etapie likwidacji szkody, jest rozgoryczenie klienta i odpowiadające mu obawy pośredników. W tle zawsze pozostają środki, które ubezpieczony wydatkuje na składkę i których ma prawo oczekiwać w formie odszkodowania, w razie zajścia wypadku przewidzianego w umowie. 

Skoncentrujmy się zatem na dwóch elementach, które z perspektywy likwidacji szkód są niezrozumiałe, a mianowicie udziałom własnym i podlimitom sumy ubezpieczenia/sumy gwarancyjnej. 

Jak powszechnie wiadomo intencją ograniczania odpowiedzialności ubezpieczyciela poprzez zastosowanie udziałów własnych jest zarówno szeroko rozumiana prewencja ubezpieczeniowa z jednej strony, jak również eliminacja kosztów obsługi szkodowej po stronie zakładu ubezpieczeń z drugiej. Powinna być również sposobem optymalizacji składki ubezpieczeniowej, jako wyraz świadomych decyzji ubezpieczonego opartych na jego własnej historii szkodowej oraz doświadczeń branży czy szerzej rynku. Praktyka likwidacyjna wskazuje dość jasno, że żadne z tych założeń nie funkcjonuje. 

Szkoda jest nie tylko podstawowym obciążeniem finansowym zakładu ubezpieczeń, ale generuje również spore wydatki kosztowe. Przyzwyczailiśmy się do bardzo niskich udziałów własnych, jako branża, zapominając o niecelowości stosowania tej samej wartości potrąceń w trzeciej dekadzie XXI wieku, które stosowaliśmy w latach 90. I to pomimo zmian w zamożności zarówno przedsiębiorców jak i konsumentów, inflacji i co najważniejsze wzrostu kosztów pracy po stronie zakładów ubezpieczeń oraz podmiotów wykonujących czynności pomocnicze w likwidacji szkód. 

Dziś niski udział własny jest dla większości przedsiębiorców niezauważalny i nie aktywizuje ubezpieczonego do podnoszenia poziomu zabezpieczeń przedsiębiorstwa z obawy przed znaczną liczbą szkód o niewielkich rozmiarach. Prawdopodobnie żyje też w przekonaniu, że właśnie taki jest cel ubezpieczenia – kompensata każdego rodzaju ubytku w jego majątku lub majątku osoby poszkodowanej. W związku z tym warto zapytać, czy ubezpieczony posiłkując się ubezpieczeniem jako dodatkowym źródłem zabezpieczenia swoich interesów majątkowych, rzeczywiście postrzega wydatkowanie swoich środków finansowych na kompensację drobnych, wręcz bagatelnych w swojej wartości szkód i czy posiada świadomość kosztów obsługi likwidacyjnej oferowanej przez zakład ubezpieczeń? Praktyka likwidacyjna każde odpowiedzieć negatywnie na oba pytania. Ubezpieczeni dość często sygnalizują swoje obawy (zwłaszcza, jeśli takie zdarzenia były ich udziałem) dotyczące zdarzeń o znacznych rozmiarach, akceptując niskie udziały własne, jako manifestację praktyki rynkowej, która nie wiąże się dla nich z ponoszeniem dodatkowych ciężarów finansowych. Do wyjątków należy również zaliczyć przedsiębiorców wyposażonych w zdolności akceptacji ryzyka w szkodach drobnych versus składki. Nieliczni klienci mają świadomość kosztów zakładu ubezpieczeń związanych z likwidacją szkody oraz, co już zastanawiające, własnych kosztów obsługi zdarzeń o niewielkich rozmiarach. Warto wreszcie zwrócić uwagę, że nawet drobne zdarzenia, niezauważalne dla aktywności przedsiębiorcy aktywizują procedury administracyjne po obu stronach, ograniczając możliwości decyzyjne przedsiębiorcy pod rygorem potencjalnej odmowy lub ograniczenia wypłaconego odszkodowania. W ubezpieczeniach odpowiedzialności cywilnej rzecz jest jeszcze bardziej jaskrawa, albowiem kwestia udziału własnego zajmuje wysokie miejsce wśród wszystkich przyczyn niezadowolenia z treści decyzji odszkodowawczych i to zarówno po stronie poszkodowanego, jak również ubezpieczonego. Sam fakt konieczności dochodzenia całej należności związanej z tym samym zdarzeniem z dwóch źródeł jest już wystarczającym powodem irytacji poszkodowanych. Dodatkowym, aczkolwiek pojawiającym się dość licznie argumentem, jest brak zgody ubezpieczonego na wydanie decyzji o wypłacie odszkodowania, która w sensie faktycznym oznacza konieczność dopłaty odszkodowania.

Opierając się na wyżej wskazanych argumentach, likwidacja szkód postuluje urealnienie udziałów własnych do wysokości, która pozwoli na ograniczenie kosztów obsługi szkodowej i jednocześnie będzie stanowić dla przedsiębiorcy poważny argument w kontekście prewencji szkodowej. Alternatywą jest zniesienie wszelkich udziałów własnych jako iluzorycznych i niespełniających swojego zadania z jednoczesnym podniesieniem składek ubezpieczeniowych, kompensujących zarówno część odszkodowawczą jak również administracyjną zakładów ubezpieczeń. Obserwacją o nieco bardziej złożonym charakterze są wszelkiego rodzaju modyfikacje ogólnych warunków umowy ubezpieczenia poprzez włączenie do ich treści specjalnych postanowień, szczególnie, jeśli ich zakres jest ograniczony kwotowo.

Na rynku funkcjonują rozliczne warianty klauzul zmieniających treść podstawowej umowy ubezpieczenia, które mają zadania zarówno porządkowe w treści łączącej strony umowy, jak również kształtujące samą istotę zobowiązania stron. 

Z perspektywy likwidacji szkód kwestia modyfikacji umowy ma charakter wielowątkowy i w zdecydowanej większości mniej ostry niż problemy dotyczące udziałów własnych. Podstawową wątpliwością w tym zakresie jest zawężający czy też rozszerzający charakter takich rozwiązań, bez względu na ograniczenia kwotowe. Praktyka wskazuje, że niemała część takich propozycji znajduje odzwierciedlenie w umowie ubezpieczenia, która mimo obowiązku zapłaty dodatkowej składki jest ograniczeniem podstawowego zakresu ubezpieczenia określonego przez ogólne warunki ubezpieczeń. W razie zajścia zdarzenia określonego w umowie ubezpieczenia likwidator szkód ma obowiązek pochylenia się nad problemem intencji autorów takich rozwiązań z dużą ostrożnością nawigując pomiędzy poszczególnymi interesariuszami.  

Nieco odmienną sytuację reprezentują rozwiązania, w których podstawowy zakres ubezpieczenia zostaje zmodyfikowany znaczną liczbą dodatkowych postanowień umownych. Dość często spotykamy jako likwidatorzy szkód umowy, które niewiele mają wspólnego z pierwowzorem, a daleko posunięte modyfikacje czynią umowę mało transparentną i nieczytelną. Z całą mocą należy podkreślić, że pewna grupa ubezpieczonych z racji specyfiki i skali prowadzonej działalności oczekuje bardziej rozbudowanej ochrony ubezpieczeniowej, natomiast kompleksowa zmiana standardu, poprzez włączanie do zakresu ubezpieczenia wielu modyfikacji dla każdego ubezpieczonego wydaje się być w licznych przypadkach nadprogramowym dodatkiem.

Takie konstrukcje ubezpieczeniowe pociągają za sobą zarówno koszty po stronie zakładu ubezpieczeń jak również ubezpieczonego i pośrednika zajmującego się wsparciem klienta w procesie odszkodowawczym. Stąd też częsta praktyka konieczności uzyskania dużej ilości informacji na etapie likwidacji niezbędnych do rzetelnego wyjaśnienia przyczyn zdarzenia oraz wysokości powstałej szkody. Likwidację szkody prowadzi się „bez z góry postawionej tezy”, w związku z czym zebranie niezbędnej dokumentacji dotyczącej szkody opisanego w zgłoszeniu zdarzenia siłą rzeczy pociąga za sobą konieczność sprawdzenia każdego elementu określonego w dokumencie ubezpieczenia, które może pociągnąć po stronie zakładu ubezpieczeń obowiązek wypłaty odszkodowania. Z drugiej strony obserwacje likwidacji szkód wskazują iluzoryczność pewnych postanowień umownych, które bądź w ogóle nie mogą się zrealizować lub też ich występowanie jest marginalne. 

Podzielając postulat środowiska pośredników ubezpieczeniowych, gwarantujący zabezpieczenie swoich własnych interesów przed potencjalnym zarzutem niewłaściwego doradztwa w przygotowaniu optymalnego rozwiązania ubezpieczeniowego dla klientów oraz planów sprzedażowych pracowników zakładów ubezpieczeń, likwidacja szkód w licznych przypadkach staje przed dylematem celu, który przyświecał takim konstrukcjom ubezpieczeniowym. Przecież budowa takich programów dla klientów powinna się opierać na ogólnym planie zabezpieczenia ubezpieczonego od zjawisk powszechnie występujących na rynku lub typowych dla branży, przy uwzględnieniu budżetu, którym nabywca dysponuje. Dla jasności nie ma też w ubezpieczeniach wbrew rozpowszechnionej do niedawna teorii elementów nieodpłatnej części ubezpieczenia. Ubezpieczony jest zobowiązany do zapłaty w formie bezpośredniej (składki) i pośredniej w postaci kosztów administracyjnych (własnych i zakładu ubezpieczeń) za każdy fragment swoich rozwiązań ubezpieczeniowych.

Szczególnym przypadkiem takich rozwiązań są limity kwotowe w ramach poszczególnych rozszerzeń zaproponowanych przez zakład ubezpieczeń. Jak była mowa wyżej budowa programu ubezpieczeniowego dla klientów ma w założeniu stanowić przykład konstrukcji „od ogółu do szczegółu”, dlatego tak ważna jest identyfikacja ryzyk, które mogą okazać się najbardziej bolesne z perspektywy klienta. Z doświadczeń autora wynika, że rozszerzenie zakresu podstawowego ubezpieczenia przy jednoczesnym wprowadzeniu na dane zdarzenie lub typ szkody podlimitu kwotowego ze strony likwidacyjnej oznacza blisko 20% ubezpieczonych i poszkodowanych, dla których wskazane kwoty okazały się niewystarczające do zrekompensowania szkody, a w blisko 5 % przypadków czysto iluzoryczne w świetle wysokości szkody ustalonej przez zakład ubezpieczeń. Procentowe niedostatki w zaproponowanych podlimitach dotyczą danych rocznych i pojawiają się w podobnych proporcjach zarówno dla nowych klientów jak również tych, którzy relatywnie niedawno mogą się pochwalić negatywnym doświadczeniem w tym zakresie.

Stwierdzenie, że klienci uczą się na błędach, jest dość często określeniem mocno przeszacowanym w obszarze ubezpieczeń. Stąd też postulat, aby wypracowując dobry program ubezpieczeniowy, z wyjątkową uwagą koncentrować finansowe wysiłki klienta w stronę prawdziwego ryzyka i właściwego zabezpieczenia kwotowego ubezpieczonego nawet kosztem ryzyk pomijalnych lub stanowiących margines działalności gospodarczej ubezpieczonego.